Нутритивные технологии в неонатологии

Данный материал предназначен для медицинских работников

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в современном мире, включая Россию, существует проблема с организацией грудного вскармливания. О том, каким образом можно способствовать решению этой задачи, корреспонденту журнала «Hi+Med». Высокие технологии в медицине» рассказали ведущие специалисты ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России: д.м.н., профессор Татьяна Эдуардовна Боровик и д.м.н., профессор Ольга Леонидовна Лукоянова.

д.м.н., профессор Татьяна Эдуардовна Боровик

- Татьяна Эдуардовна, насколько актуальны сегодня вопросы грудного вскармливания?

- Невозможно найти в природе процесс более физиологичный и безопасный для малыша, чем грудное вскармливание. Его неоспоримое биологическое преимущество и принципиальную незаменимость для оптимального развития ребенка подтверждают многочисленные исследования. В связи с этим мы относим грудное вскармливание не просто к делу личного выбора женщины, а уже к сфере общественного здравоохранения.

По своей ценности после грудного вскармливания следующее место занимает кормление младенца сцеженным материнским молоком, затем идет донорское молоко, а после него –различные детские молочные смеси. Эта ценностная градация уже является аксиомой. В совместном положении ВОЗ и ЮНИСЕФ в 1980 году было заявлено, что если биологическая мать не имеет возможности кормить грудью, то первой альтернативой должно быть использование грудного молока издругих источников, банки донорского молока должны быть доступны на случай необходимости. В 2012 году в «Директивах по грудному вскармливанию» Американской академиейпедиатрии (AAP) также подчеркивалось, что материнское молоко – основа рациона новорожденного, при его отсутствии должно использоваться пастеризованное донорское грудное молоко. С этим постулатом согласились Европейский комитет по питанию (ESPGHAN) в 2013 году и Академия медицины грудного вскармливания (ABM) в 2017 году: «В ситуации, когда материнское молоко недоступно, донорское молоко является наиболее предпочтительным выбором; и только тогда, когда материнское и донорское молоко недоступны, следует использовать искусственные смеси».

Учитывая преимущества грудного вскармливания, важно сохранять этот тип кормления у больных и недоношенных детей. Кормление грудным молоком значительно ускоряет процесс их выздоровления или восстановления. То есть сегодня миссия акушера-гинеколога, неонатолога – сохранение грудного вскармливания даже в ситуации невозможности прикладывания ребенка к груди. Самым простым и эффективным решением в данном случае является применение сцеженного материнского грудного молока. Это дешевая, эффективная, безопасная технология поддержки грудного вскармливания, cохраняющая все основные преимущества кормления из груди.

По своей ценности после грудного вскармливания следующее место занимает кормление младенца сцеженным материнским молоком, затем идет донорское молоко, а после него – различные детские молочные смеси.”

— д.м.н., профессор Татьяна Эдуардовна Боровик

– Какие состояния требуют кормления ребенка сцеженным грудным молоком?

– Частичное или полное вскармливание ребенка сцеженным грудным молоком требуется при ряде медицинских показаний: тяжелое состояние новорожденного в раннем неонатальном периоде, врожденные пороки развития челюстно-лицевого аппарата, пороки сердца с декомпенсацией, очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении, болезни, связанные с нарушением аминокислотного обмена, гипербилирубинемия. Также кормление ребенка сцеженным грудным молоком может оказаться необходимым в случае болезни матери, выхода женщины на работу или учебу, при кормлении близнецов (при невозможности одновременного кормления из груди), при плоских или втянутых сосках, наличии их трещин, болезненности и по другим причинам.

– Как в России регламентируются вопросы применения сцеженного материнского молока?

– В основном документе, регламентирующем работу лечебных учреждений (СанПин 2.1.3. 2.1.3.2630-10), указано, что новорожденный ребенок должен кормиться только молоком своей матери, а в случае отсроченного кормления это молоко нужно подвергать пастеризации. Эти указания вызывали много дискуссий,так как непонятно было, что такое отсроченное кормление и для чего необходимо пастеризовать материнское молоко для кормления своего ребенка. К большой радости, с 1 сентября 2021 года в нашей стране вступит в силу обновленный документ (СанПиН 3.3686-21), в котором утверждены новые правила сбора и хранения сцеженного материнского молока.

– Какие изменения, касающиеся хранения сцеженного грудного молока в стационаре, появились в новом СанПин 2021 года?

– Во-первых, в соответствии с новыми рекомендациями, грудное молоко в стационаре можно хранить в специально предназначенном для этого холодильнике при температуре 4±2°С не более 24 часов от момента сцеживания, допускается его хранение при комнатной температуре (но не выше 25 °С) в темном месте не более 2 часов для использования при следующем кормлении. Под контролем медицинского работника допускается дополнять емкости со сцеженным молоком, хранящиеся в холодильнике, предварительно охлажденными новыми порциями от одной и той же матери, но не более 5 раз за сутки. Также сцеженное грудное молоко можно будет замораживать при температуре минус 18–40 °С и хранить в морозильнике до 3 месяцев. Размораживать его следует либо в холодильнике до полного оттаивания, затем поместить емкость в теплую проточную воду, либо сразу поставить емкость с замороженным молоком в теплую воду. Размороженное и подогретое молоко можно хранить при комнатной температуре до 2 часов. Не подвергшееся подогреванию размороженное грудное молоко можно хранить в холодильнике не более 24 часов от момента размораживания. Неиспользованное размороженное молоко повторному замораживанию не подлежит и должно быть утилизировано.

Узнать больше

– Как пастеризация влияет на свойства грудного молока?

– Щадящим и хорошо изученным способом является пастеризация молока методом Холдера, подразумевающим нагрев молока при температуре 62,5 °С в течение 30 минут. Это наиболее рекомендуемый метод тепловой обработки грудного молока, который позволяет достигнуть приемлемого компромисса между микробиологической безопасностью и биологическим качеством молока. Аппарат не только нагревает и пастеризует молоко, но и автоматически охлаждает его до 4 °C за 30 минут. При такой пастеризации грудного молока полностью дезактивируются известные патогенные вирусы (в том числе цитомегаловирусы, вирусы гепатита В и С, ВИЧ и Т-лимфотропный вирус человека 1 и 2 типа) и бактерии (в том числе возбудители сифилиса и туберкулеза). При этом в молоке сохраняются все полезные пищевые вещества.

д.м.н., профессор Ольга Леонидовна Лукоянова

– Ольга Леонидовна, в этом году первому в России банку грудного молока исполнилось 6 лет. Каковы приоритетные направления его работы?

– Первый в России Банк грудного молока был создан в 2014 году в Научном центре здоровья детей на базе отделения для недоношенных детей совместно с отделением питания здорового и больного ребенка. Инициатива банка была реализована под эгидой Союза педиатров России и при поддержке компании Philips Avent, ведущего эксперта в сфере производства продукции для грудного вскармливания. Наш Банк грудного молока – это своего рода «институт» грудного вскармливания, представляющий большой комплекс эффективных технологий в условиях многопрофильного стационара. Наши приоритетные задачи – это поддержка лактации у кормящих женщин, сохранение грудного вскармливания больным и недоношенным детям в ситуации невозможности прикладывания ребенка к груди, проведение научных исследований и их публикация, разработка проектов и предложений для Минздрава Россиии Роспотребнадзора, а также международное сотрудничество.

– А что такое «индивидуальный банк» грудного молока?

– «Индивидуальный банк» грудного молока – это индивидуальные запасы материнского грудного молока (охлажденного или замороженного), собранные матерью порционно в стерильные емкости, хранящиеся при низких температурах и предназначенные для кормления своего ребенка. Создать такие запасы может любая кормящая женщина. Особенно важна эта технология в случае невозможности прикладывания ребенка к груди, когда сцеживание поможет не только создать запас молока, но и сохранить лактацию. При невозможности прикладывания ребенка к груди рекомендовано раннее начало сцеживания (в первые 6 часов после рождения ребенка). Важна регулярность сцеживания в ритме кормлений (до 6–8 раз в сутки) продолжительностью 15–30 минут из каждой груди. Можно проводить многократное чередование сцеживания то из одной, то из другой груди за один сеанс (по схеме 7–5–3 минуты) или одновременно, когда ребенок сосет одну грудь, проводить массаж другой груди и стимуляцию соска с помощью пальцев или сцеживать молоко из второй груди, используя молокоотсос.

– Какова роль молокоотсосов в стимуляции и сохранении лактации?

– В случае невозможности прикладывания ребенка к груди важно организовать действительно комфортное и щадящее сцеживание, поскольку в большинстве случаев женщины, вынужденные сцеживаться, могут находиться в определенном стрессовом состоянии. Хотя ручное сцеживание помогает эффективно «расцедить» наиболее отдаленные и глубокие участки молочной железы, что важно, к примеру, при лактостазе, оно имеет несколько недостатков: болезненно, утомительно, продолжительно и иногда некомфортно. Молокоотсос позволяет провести процедуру сцеживания быстро, комфортно и безболезненно, хотя не всегда эффективно может сцедить молоко из отдаленных участков груди. При трещинах сосков он не используется. С 2012 года в нашем Центре мы провели ряд исследований по оценке различных видов молокоотсосов. Дизайн молокоотсосов определяет их функционал. Удобство и комфорт при сцеживании отмечались при использовании молокоотсосов Philips Avent серии Natural: короткая воронка позволяет сцеживать молоко в комфортном положении, не наклоняясь вперед. Клинически доказано, что такое положение женщины во время сцеживания увеличивает отток молока из груди на 25%.

– Проводились ли исследования влияния замораживания и хранения сцеженного грудного молока на его пищевую и биологическую ценность, сравнение микробиологической безопасности нативного и пастеризованного грудного молока?

– Да, мы изучили содержание некоторых минеральных веществ в нативном и замороженном грудном молоке. Нашей целью было поддержать родивших женщин, убедить их проводить сцеживание с первых дней жизни ребенка, доказать безопасность хранения сцеженного молока. Результаты исследования подтвердили, что замораживание и длительность хранения замороженного грудного молока не влияют на концентрации в нем калия, магния, кальция, фосфора, лизоцима, секреторного иммуноглобулина А, трансформирующего фактора роста бета. Аналогичные данные были получены ранее нашими зарубежными коллегами.В другом нашем исследовании была доказана безопасность диапазона сверхвысоких частот (СВЧ) электромагнитного поля для подогрева грудного молока. При использовании оптимального режима нагрева сохранялся исходный уровень пищевой и биохимической ценности грудного молока. Отрицательного влияния СВЧ поля на жизнедеятельность лактобацилл выявлено не было. В течение последних 2 лет мы проводили работу по оценке микробиологической безопасности нативного и пастеризованного грудного молока. Мы показали, что при правильном хранении нативного грудного молока число условно патогенных бактерий в нем, в том числе S. epidermidis, не увеличивается, а наоборот, постепенно снижается. Пастеризация делает молоко практически «стерильным», а по мере хранения такого молока в нем также не обнаруживается увеличения микробного числа.

– Насколько информированы в вопросах донорства молока родители, медработники и консультанты погрудному вскармливанию? Проводились ли в нашей стране социологические опросы подобного плана?

– В 2015–2016 годах проводился опрос среди различных слоев населения об отношении к донорскому молоку и банкам грудного молока. В целом был отмечен невысокий процент осведомленности населения о пользе и безопасности применения донорского молока. 60% респондентов ответили, что считают полезным кормление больного новорожденного ребенка донорским грудным молоком при отсутствии молока у его матери, но только 40% матерей были готовы использовать донорское молоко в питании своего ребенка. Только 30% отцов и матерей слышали о банках грудного молока, при этом большинство опрошенных считают необходимым создание таких банков в России.

Результаты исследования подтвердили, что замораживание и длительность хранения замороженного грудного молока не влияют на концентрации в нем калия, магния, кальция, фосфора, лизоцима, секреторного иммуноглобулина А, трансформирующего фактора роста бета.”

— д.м.н., профессор Ольга Леонидовна Лукоянова

– Насколько важно международное сотрудничество в этой сфере?

– Банк грудного молока в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России включен в Европейскую базу данных банков грудного молока (EMBA). Большую часть нашей работы составляет международное сотрудничество, ежегодно мы участвуем в конгрессах, проводимых международными организациями: ESPGHAN, EMBA, ABM. В 2016 году вместе с центрами США, Великобритании и Китая мы приняли участие в крупном рандомизированном исследовании по сравнению двух электрических молокоотсосов для матерей, практикующих исключительно грудное вскармливание здоровых доношенных грудных детей. А в марте 2019 года на заседании рабочей группы по здравоохранению Смешанной комиссии по Российско-Нидерландскому экономическому сотрудничеству делегацией нашего Центра была представлена инициатива по созданию банков грудного молока в перинатальных центрах, которая вызвала большой интерес.

– Каковы правовые аспекты применения донорского молока в РФ?

– Вопросы применения донорского грудного молока в нашей стране на сегодняшний день российским законодательством не отрегулированы. В действующем СанПиН 2.1.3.2630-10 указано, что для кормления новорожденного используют сцеженное грудное молоко только его матери. Тем не менее в соответствии с приказом Минздрава РФ № 1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»» от 20 октября 2020 года допускается организация отделения банка донорского грудного молока в структуре перинатальных центров. В настоящее время специалисты ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России разрабатывают предложения по технологии функционирования банка грудного молока в многопрофильном стационаре для включения их в нормативные документы Минздрава России и Роспотребнадзора.